Zez (łac. strabismus) to jedna z najczęściej diagnozowanych chorób okulistycznych u dzieci – i jedno z najczęstszych zaburzeń, z jakimi trafiają do nas rodzice. Nieleczony może prowadzić do poważnych konsekwencji. Najgroźniejszą z nich jest niedowidzenie (amblyopia) – trwałe osłabienie ostrości widzenia, które rozwija się, gdy mózg stopniowo wyłącza obraz pochodzący z zezującego oka. . Okres największej plastyczności układu wzrokowego przypada na pierwsze lata życia i trwa mniej więcej do 7.–8. roku życia, choć u części dzieci poprawę można uzyskać również później. Im wcześniej postawimy diagnozę, tym większa szansa na pełne widzenie obuoczne.
W tym artykule wyjaśniamy, skąd bierze się zez, jak rozpoznać go po objawach, na czym polega diagnostyka i jakie są dostępne sposoby wspomagające leczenie – od okularów korekcyjnych, przez zasłanianie oka, po operację mięśni okoruchowych.
Zez u dziecka – przyczyny powstawania i czynniki ryzyka
Przyczyny zeza u najmłodszych są wieloczynnikowe i obejmują zarówno mechanizmy wrodzone, jak i nabyte. Do najczęstszych należą:
- rodzinna historia zeza – predyspozycja ma podłoże genetyczne;
- niedojrzałość lub nierównowaga mięśni okoruchowych;
- wady refrakcji – nadwzroczność, krótkowzroczność i astygmatyzm;
- zaburzenia neurologiczne oraz zespoły genetyczne;
- wcześniactwo i niska masa urodzeniowa – u dzieci urodzonych przedwcześnie zez występuje znacznie częściej.
Szczególną rolę odgrywają wady refrakcji, które potrafią same wywołać odchylenie oka, bo wymuszają nadmierny wysiłek akomodacyjny. Dziecko z silną nadwzrocznością mocno napina mięsień rzęskowy, co u części pacjentów uruchamia odruchową konwergencję i prowadzi do zeza zbieżnego (esotropii). Dlatego diagnostyka zeza zawsze idzie w parze z dokładnym pomiarem wady wzroku – ich rozdzielenie nie ma sensu.
Osobną grupę stanowią przyczyny wymagające pilnej weryfikacji. „Nieprawidłowe ustawienie oka może być również objawem chorób gałki ocznej lub układu nerwowego, dlatego zawsze wymaga diagnostyki okulistycznej. W rzadkich przypadkach zez może towarzyszyć także zmianom nowotworowym oka.” Nawet jeśli nie zauważasz u dziecka niepokojących objawów, zachęcamy do umówienia wizyty profilaktycznej w naszym gabinecie.
Rodzaje zeza u dzieci i jak je rozpoznać
Zez klasyfikujemy przede wszystkim według kierunku odchylenia oka. Każda postać daje nieco inny obraz kliniczny:
- Zez zbieżny (esotropia) – oko skierowane do wewnątrz, w stronę nosa; najczęstsza postać u najmłodszych.
- Zez rozbieżny (egzotropia) – zez rozbieżny (egzotropia) – oko odchylone na zewnątrz; często ujawnia się w wieku przedszkolnym.
- Zez pionowy (hipertropia) – jedna gałka ustawiona wyżej od drugiej.
- Zez skośny – odchylenie łączące komponentę poziomą i pionową.
Odrębną kategorią jest zez fizjologiczny u niemowląt: Sporadyczne odchylenia ustawienia oczu mogą występować w pierwszych 4-6 miesiącach życia gdy widzenie obuoczne dopiero się kształtuje. Stały lub wyraźny zez wymaga jednak wcześniejszej oceny okulistycznej. , Każde odchylenie utrzymujące się po tym czasie wymaga już konsultacji specjalisty.
Warto też pamiętać o zezie ukrytym (heteroforii). To utajone odchylenie, które na co dzień jest kompensowane przez mięśnie i ujawnia się dopiero przy zmęczeniu, chorobie czy długiej pracy z bliska. Bywa przyczyną bólów głowy, problemów z koncentracją orasz niechęci do pracy wzrokowej z bliska u dzieci w wieku szkolnym, a wykrywa się go dopiero w badaniu – stąd jego nazwa.
Objawy zeza u dziecka
Objawy bywają wyraziste albo bardzo subtelne. Na co zwrócić uwagę:
- nierównoległe ustawienie gałek ocznych;
- mrużenie powiek i przechylanie lub odwracanie głowy;
- podwójne widzenie (częściej u starszych dzieci lub w świeżo powstałym zezie);
- potykanie się, niezgrabne sięganie po przedmioty, problemy z oceną odległości;
- zasłanianie lub zamykanie jednego oka, np. podczas oglądania bajek.
Natężenie objawów zależy od rodzaju zeza i tego, czy występuje stale, czy okresowo. Subtelne formy łatwo przeoczyć, dlatego tak istotne są profilaktyczne badania wzroku, nawet gdy nic nie niepokoi. Obecność zeza potwierdza ortoptysta w badaniu ortoptycznym, które winno być poprzedzone wizytą u okulisty wraz z podaniem kropli cycloplegicznych.
Diagnostyka zeza – jak wygląda badanie u nas
Rozpoznanie zeza opiera się na zestawie badań okulistycznych i ortoptycznych, które razem dają obraz pracy całego układu wzrokowego. W naszym gabinecie badanie prowadzimy w tempie dziecka i w przyjaznej atmosferze – testy dobieramy do wieku małego pacjenta, tak aby chciał współpracować, bo od tego zależy wiarygodność wyniku.
Na pełną diagnostykę składają się zwykle:
- badanie ostrości wzroku – tablicami z obrazkami, cyframi lub literami, dobranymi do wieku do dali i do bliży, bez i w korekcji.
- ocena ruchomości gałek ocznych
- badanie konwergencji
- parametry akomodacji (amplituda, sprawność, stabilność, AC/A, odpowiedź)
- test naprzemiennego zasłaniania oczu (cover test) – do dali i bliży z dokładną oceną ilościową – adanie na listwie pryzmatycznej i synoptoforze.
- zakresy fuzji do dali i bliży – pomiart ilościowe.
- ilościowe pomiary widzenia przestrzennego w bliży (T.Langa, Muchy, TNO)
- test Worth/ Shobera
- weryfikacja korekcji w oparciu o wynik po kroplach oraz pomiary zeza.
- ocena
Pomiar wady wzroku u dziecka rządzi się innymi regułami niż u dorosłego. Mały pacjent ma bardzo dużą zdolność akomodacji, która potrafi maskować rzeczywistą wartość wady. Dlatego stosujemy cykloplegię – farmakologiczne, czasowe wyłączenie mięśnia rzęskowego za pomocą kropli. Dopiero refraktometria po cykloplegii pokazuje faktyczną wadę, bez wpływu napięcia akomodacji, i to ona decyduje o doborze okularów.
Diagnostykę uzupełnia ocena dna oka (oftalmoskopia), a w razie podejrzenia zmian organicznych – dodatkowe badania obrazowe. Cały proces prowadzi do jednej odpowiedzi: czy zaburzenie ma podłoże refrakcyjne, mięśniowe, neurologiczne, czy mieszane. Od tego zależy dalsze postępowanie. Więcej o tym, kiedy i jak badać wzrok najmłodszych, piszemy w artykule o badaniu wzroku u dziecka.
Leczenie zeza u dzieci – okulary, zasłanianie oka i operacja
Leczenie zaczynamy od metod zachowawczych i tylko w wybranych przypadkach kończymy na sali operacyjnej. W praktyce terapia często łączy kilka metod jednocześnie.
Okulary korekcyjne
Stanowią podstawę leczenia zeza wywołanego wadą refrakcji i powinny być dobrane po pełnej diagnostyce z cykloplegią. U części dzieci z esotropią akomodacyjną sama korekcja optyczna wystarcza, by oczy ustawiły się równolegle. Jeśli przy okazji u dziecka rozpoznajemy postępującą krótkowzroczność, omawiamy z rodzicami metody jej hamowania – piszemy o nich szerzej w tekście o krótkowzroczności u dzieci.
Terapia okluzyjna (zasłanianie oka)
Polega na zakrywaniu oka dominującego opaską lub plastrem, by zmusić do pracy oko słabsze. Mózg, pozbawiony silniejszego sygnału, znów zaczyna odbierać obraz z oka niedowidzącego. Czas noszenia okluzji jest indywidualny – od kilku godzin dziennie po terapię prowadzoną tygodniami. O jej długości decyduje stopień niedowidzenia i wiek dziecka. Tutaj również obowiązuje zasada: im wcześniej zaczniemy, tym lepszy efekt.
Operacja mięśni okoruchowych
Wchodzi w grę, gdy leczenie zachowawcze nie przynosi efektu lub gdy zez od początku ma podłoże mięśniowe. Zabieg polega na zmianie miejsca przyczepu lub długości wybranych mięśni okoruchowych, aby uzyskać prawidłowe ustawienie gałek ocznych. U dzieci leczonych w ramach opieki publicznej operacja zeza jest finansowana ze środków NFZ. Sam zabieg koryguje ustawienie oczu, a decyzję o podjęciu terapii widzenia obuocznego po operacji podejmuje lekarz.
Konsekwencje zeza pozostawionego bez leczenia są poważne i po okresie krytycznym nieodwracalne: utrwalone niedowidzenie, brak widzenia przestrzennego (stereoskopowego), a w przyszłości ograniczenia w wyborze niektórych zawodów. Skuteczne leczenie opiera się na dwóch filarach – wczesnym rozpoznaniu i prawidłowym postępowaniu względem rodzaju zeza i stanu widzenia obuoczego oraz regularnych kontrolach aż do zakończenia rozwoju wzroku.
Najczęściej zadawane pytania
Czy zez u dzieci jest dziedziczny?
Tak, predyspozycja do zeza ma podłoże genetyczne. Jeśli jedno z rodziców lub rodzeństwo ma zez, ryzyko u dziecka jest wyraźnie wyższe niż w populacji ogólnej. Dziedziczenie nie jest jednak proste – geny zwiększają podatność, ale nie przesądzają o rozwinięciu się wady.
W jakim wieku można operować zez u dziecka?
Operację można przeprowadzić w każdym wieku, również u bardzo małych dzieci, jeśli istnieją odpowiednie wskazania. Decyzję okulista podejmuje indywidualnie – kluczowe są rodzaj odchylenia, jego kąt oraz to, czy leczenie zachowawcze nie przyniosło efektu w rozsądnym czasie.
Czy zez u dzieci przechodzi sam bez leczenia?
Nie – utrwalony zez nie ustępuje samoistnie. Wyjątkiem jest zez fizjologiczny u niemowląt, który najczęściej ustępuje do 4. miesiąca życia, choć u części niemowląt może utrzymywać się do około 6. miesiąca życia w miarę dojrzewania widzenia obuocznego. Każde odchylenie utrzymujące się po tym czasie wymaga konsultacji, bo bez leczenia prowadzi do trwałego osłabienia widzenia.
Czy okulary mogą całkowicie wyleczyć zez u dziecka?
Mogą całkowicie zniwelować zez, ale tylko w esotropii akomodacyjnej – postaci ściśle związanej z nadwzrocznością. W pozostałych rodzajach korekcja optyczna wspomaga terapię, lecz nie zastępuje operacji. Po odstawieniu okularów przed zakończeniem rozwoju wzroku zez może nawrócić.
Jakie są konsekwencje nieleczonego zeza u dzieci?
Nieleczony zez może prowadzić do trwałego zaburzenia widzenia obuocznego i stereoskopowego oraz do rozwoju niedowidzenia, co ogranicza ocenę głębi przestrzeni. Utrwalone niedowidzenie po zakończeniu okresu krytycznego może być nieodwracalne. Konsekwencje sięgają też sfery zawodowej – część profesji wymagających precyzyjnego widzenia przestrzennego staje się niedostępna.
Jeśli zauważasz, że jedno oko dziecka ucieka, dziecko mruży oczy, przechyla głowę podczas patrzenia lub po prostu masz wątpliwości co do wzroku swojego dziecka nie warto zwlekać z konsultacją. Wczesne rozpoznanie znacząco zwiększa skuteczność leczenia. Umów wizytę w naszym gabinecie – zbadamy wzrok dziecka spokojnie i w przyjaznej atmosferze.
